What is Endometriosis (Chocolate cyst)?

 

Endometriozis, rahim iç tabakasında bulunan hücrelerin rahim dışında bulunması ile oluşan östrojen hormonu ile ilişkili bir hastalık olarak tanımlanır. Üreme çağındaki her on kadından birinde görüldüğü bildirilmiştir. Hastalık adet dönemi öncesi kızlarda ya da menopoz sonrası kadınların yüzde 2 ila 5’inde de görülebilir. Çikolata kisti tanısı şikayetler başladıktan sonra ortalama 7 ila 12 yıllık süre içerisinde konmaktadır. 

Şikayetler nelerdir?

Çoğunlukla alt karın bölgesinde, yumurtalık ve tüplerde, bağırsak, diyafram, sinirler ve göğüs boşluğu dahil olmak üzere birçok bölgede ortaya çıkabilir. Endometriozis yaygın ve iyi huylu bir hastalık olmakla birlikte, endometriozis sonucu oluşan hücresel değişiklikler, ağrılı adet, ağrı kesicilere cevap vermeyen adet dönemi ağrıları nedeni ile acil başvurularının olması, cinsel birliktelik sırasında ağrı, sürekli kasık ağrısı, dışkılama ya da idrar yaparken ağrı, ishal-kabızlık atakları, arka bacak-bel ağrısı, kronik yorgunluk, çocuk sahibi olamama, daha nadiren kanlı kusma ve sağ omuz ağrısına neden olabilir. Bu belirtilerin şiddeti kişiden kişiye farklılıklar gösterebilirken özellikle adet döneminde kötüleşebilirler.

Nasıl oluşur?

Bu konu henüz net olmasa da çikolata kisti hastalığında rahim iç zarına ait hücreler tüplerden geçerek karın içinde bulunan organlar üzerine yerleşir. Çoğu kadında bu hücreler vücuttan uzaklaştırılabilirken endometriozisi olan hastalarda bu mekanizmada bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Bu teori dışında doğumdan itibaren var olan hücrelerin zamanla çikolata kistlerine de farklılaştığı düşünülmektedir. Burada gerçekleşen hücresel farklılaşmalar sonucu yumurtalıklarda kan ürünlerini içeren çikolata renginde kistler ve diğer organlarda sert nodül adı verilen oluşumlar meydana gelir. 

Endometriozis geliştikten sonra özellikle ağrı gelişiminde bu bölgede bulunan sinirlerin direk tutulması ya da salgılanan bazı maddelerin bu sinirleri uyarması sorumlu tutulmaktadır. 

Kaç tipi vardır? 

Endometriozis lezyonları karın iç zarını tutan yüzeyel ya da bağırsak, idrar boruları, mesane, rahim bağlarını tutan derin yerleşimli olarak kategorize edilebilir. Bunun dışında tutulan organ ve hastalığın büyüklüğüne göre hafif , orta ve şiddetli olmak üzere 4 evreye de ayrılabilir. Endometriozis dokusu sıklıkla sert, koyu kahverengi içerikli kistler şeklinde görülür. 

Kimlerde daha sık görülür?

Artmış endometriozis riski ile ilişkili faktörler arasında doğum yapmamış olmak, erken adet yaşı geç menopoza girme, adetler arası kısa süre, doğumsal organ bozuklukları, ailede endometriozis olması, uzun boy, yüksek trans doymamış yağ tüketimi, endüstriyel bölgede yaşama gibi nedenler vardır.

Yumurtalıkta çikolata kisti (endometrioma) — Çikolata kisti veya endometrioma, yumurtalık içinde rahim iç zarına ait hücrelerin yerleşimi ile oluşur, koyu kahverengi bir kist içeriği mevcuttur. Sıklıkla ultrason muayenesinde farkedilirler. İki taraflı olabilir. İki taraflı olması durumunda ileri evre endometriozis ile birlikte olma ihtimali yüksektir. 

Derin (ileri evre) endometriozis — Derin (ileri evre) endometrioziste sıklıkla karın iç zarı, rahmi tutan bağlar, bağırsaklar, mesane, sinirler, idrar boruları, diyafram, akciğer ve vajina gibi diğer pelvik organlar da tutulmuştur. 

Muayene bulguları —vajinal muayenede hassasiyet, nodüllerin ele gelmesi, nadiren rahim ağzı veya vajinal dokuda endometriozis tutulumunun görüntülenmesidir. Bu bulguların olmaması hastalığın olmadığını göstermez.

Kan testi— Endometriozis için kesin tanı koydurabilecek bir laboratuvar testi yoktur. Serum kanser antijeni (CA) 125 değeri, endometriozisi olan kadınlarda (yani 35 ünite/mL’den fazla) yükselebilir, ancak serum CA 125’in tanıdaki rolü net değildir. Her hastadan istenmesi önerilmez. 

Radyolojik testler—Çikolata kisti tanısında çoğunlukla vajinal ya da abdominal ultrason yeterlidir. Bunun dışında tecrübeli ellerde bağırsak –mesane-rahmi tutan bağlardaki nodülleri görmek mümkündür. Bazı olgularda alt batın kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MR) da tanıda kullanılabilir. 

Endometriozis kesin tanısı şüphe ve başlanacak olan tedaviye verilen cevaba göre konur. Laparoskopik biyopside endometriozis görülmemesi endometriozis olmadığı anlamına gelmez. Cerrahi sırasında endometriozis odakları beyaz-pembe-kahverengi-siyah şekillerde görülebilir. 

Tedavi Seçenekleri

Ağrı kesiciler

Özellikle adet döneminde ağrı şikayeti ön planda olan hastalarda tercih edilebilir. Endometriozis tedavisinde sadece şikayetlerin baskılanmasına yönelik kullanılabilir, kesin tedavide yeri yoktur.

Progesteron içeren ilaçlar

Ağrı şikayeti ön planda olan hastalarda kullanılabilir, ağrıları kısmen azaltabilir, kesin tedavide yeri yoktur. Rahim tutulumu olan ve adet düzensizliği olan hastalarda progesteron salgılayan rahim içi spiraller kullanılabilir. Hormon tedavileri sırasında lekelenme şeklinde adet arası kanamalar olabileceği bir süre sonra adet kanamalarının kesilebileceği unutulmamalıdır.

Östrojen-progesteron içeren ilaçlar (doğum kontrol hapları)

Progesteron tedavisi sırasında adet düzensizlikleri olan ya da ağrı şikayetleri olan çikolata kisti hastalarına direk olarak doğum kontrol haplarının ara vermeden kullanımı önerilebilir. Bu haplar aynı zamanda doğum kontrolü amacı ile de kullanılabilir.

GnRH Türevleri (geçici menopoz iğneleri)

Bu ilaçlar östrojen hormonu düzeylerini baskılayarak hastalarda geçici menopozal bir durum oluşturur. İlaçlar bırakıldıktan sonra bu durum ortadan kalkar. Uzun süre kullanımlarında kemik erimesi riski nedeni ile 6 ay üzeri kullanımları önerilmemektedir.

Laparoskopi 

Laparoskopi karın cildine yapılan 3-4 küçük kesi  ile cerrahi aletler kullanılarak karın içerisinin görüntülenmesi ve gerekli durumlarda çikolata kisti odaklarının çıkarılması yöntemidir. Özellikle ilaç tedavisine yanıt vermeyen günlük hayat kalitesini bozan pelvik ağrının devamı, büyük boyutlu şüpheli görünümlü yumurtalık kistlerinin olması bağırsak ve mesane tutulumu olması, idrar borularının tutularak böbrek kaybı riskinin olması, akciğer tutulumu, sinir tutulumu, önceki cerrahiler sonrası kesi yerlerinde ele gelen endometriozis nodülleri cerrahi tedavi gerektirir.   

Laparoskopik tedavinin başarısı kitle boyutuna, iki yumurtalığı ve rahmi tutmasına, cerrahinin eksiksiz yapılmasına ve cerrahın deneyimine bağlıdır. 

Endometriozisin evresi, ağrı şikayetlernin ortaya çıkması veya şiddeti ile ilişkili değildir 

Çikolata kisti ve yumurtalık rezervi

Ergenlik dönemindeki kız çocuklarında yaklaşık 400.000 adet yumurta bulunmaktadır. Bu yumurta havuzundan bazı yumurtalar her ay seçilerek atılır. Yaş ilerledikçe yumurta havuzu da azalmaya başlar. Bunun dışında çikolata kisti gibi hastalıklar bu rezervin azalma süresini hızlandırır. Ayrıca mevcut yumurtaların kalitesini bozduğuna dair veriler de bulunmaktadır. Bu amaçla daha önce yumurtalık ameliyatı geçirmiş, ileri yaş ya da iki taraflı çikolata kisti olan hastalarda yumurtalık rezervinin düşük olma ihtimali yüksektir. Yumurta rezervini belirlemede adetin 3. Günü yapılan FSH testi, ultrason ile yumurta sayımı ya da kanda AMH testi kullanılır.

Çikolata kisti ve çocuk istemi

Çikolata kisti olan kadınlarda infertilite (kısırlık) oranları yaklaşık %30-40’lardadır. Burada bir çok faktör sorumlu tutulmaktadır. Bunlar; karın içerisinde ya da tüplerde olan yapışıklıklar, yumurta rezervinin azalması, yumurta kalitesinin azalması, kistten salınan sıvıların bebeğin yerleşmesi için uygun olması gereken ortamı bozması, yumurtanın spermle birleşiminin engellenmesi, ve bebeğin rahim içerisine tutunmasının engellenmesi gibi faktörler olarak sıralanabilir. Özellikle iki taraflı kisti olan, daha önce yumurtalık cerrahisi geçirmiş, aktif ağrı şikayeti olmayan, 35 yaşından büyük, yumurtalık rezerv testleri düşük olan hastaların çocuk istemeleri durumunda ameliyattan önce mutlaka yumurta ya da evli ise embriyo dondurma seçeneklerini ön planda düşünmeleri gerekmektedir.

Çikolata kisti varken gebelik seyri

Hamilelik sırasında endometriozis lezyonları değişen hormonal ortama yanıt olarak bazen kaybolabilir. Ancak bu durum lezyonları tamamiyle baskılamaz. Çikolata kisti varken gebelik olması durumunda düşükler, gebelik zehirlenmesi, erken doğum, bebek eşinin (plasenta) yapışmasında bozukluklar nadir de olsa görülebilir.  

Çikolata kisti ve Kanser

Çikolata kisti nadir de olsa kanserler ile ilişkili olabilir ancak genel risk düşük görünmektedir. Yapılan bir çalışmaya göre bu risk genel toplumda %2.56 gibi görünmekte, özellikle 40 yaşından önce bu risk daha az iken (%1) 40 yaş üstü hastalarda bu risk biraz daha fazla olabilmektedir. Kanser gelişmesinde özellikle anne-kardeşler de meme-yumurtalık-rahim-bağırsak kanseri olması ve kitle görüntüsünün kanser özellikleri ile birlikte olması önemlidir.